ПРОТОКОЛ: первые 60 минут при подозрении на сосудистую окклюзию
Диагностика, выбор алгоритма по типу филлера, гиалуронидаза, контроль реперфузии и критерии экстренной госпитализации.
Материал предназначен только для врачей и не заменяет очное обучение, внутренний SOP клиники, официальные инструкции и экстренную медицинскую помощь.
Клинический алгоритм, адаптированный для практики в РФ на основе международных консенсусов и внутреннего протокола клиники.
Если подозрение возникло прямо сейчас
- Немедленно остановить введение.
- Зафиксировать точное время появления симптомов.
- Оценить цвет кожи, ливедо и капиллярное наполнение.
- Обвести границы подозрительной зоны маркером.
- Сделать фото и видео при одинаковом хорошем освещении.
- Уточнить тип филлера: HA, CaHA / Radiesse или другой.
- Проверить зрительные и неврологические симптомы.
- Запустить внутренний протокол клиники без ожидания боли.
Три признака, на которые нельзя опираться только через боль
Отсутствие выраженной боли не исключает ишемию, особенно при использовании препарата с лидокаином или после местной анестезии.
Побеление
Внезапное побеление во время или сразу после введения, даже если быстро исчезло.
Ливедо (livedo reticularis)
Мраморный или сетчатый рисунок, который может появляться дистальнее точки введения.
Замедленный капиллярный ответ
Цвет возвращается медленнее симметричной зоны. Ориентир составляет около 2 секунд, но важна сравнительная оценка.
0-5 минут: подтвердить подозрение и определить масштаб
- Остановить процедуру.
- Оставить пациента в положении, удобном для оценки.
- Снять макияж и обеспечить нейтральное освещение.
- Определить побеление, цианоз, ливедо, изменение температуры.
- Проверить капиллярное наполнение внутри и по краям зоны.
- Сравнить с контралатеральной стороной.
- Оценить боль по ВАШ, но не использовать отсутствие боли как исключающий критерий.
- Проверить чувствительность.
- Уточнить наличие боли в глазу, затуманивания, скотом, двоения, птоза.
- Выполнить краткий неврологический скрининг.
- Отметить границы маркером.
- Зафиксировать время, препарат, объём, зону, инструмент и номер партии.
- Использовать допплер-УЗИ, только если оно доступно немедленно и не задерживает лечение.
Ключевое решение: какой препарат был введён
HA-филлер
- Гиалуронидаза является специфической ферментной терапией.
- Обработке подлежит вся ишемическая территория и предполагаемый ход сосуда, а не только точка инъекции.
- Требуется повторная оценка реперфузии.
- Возможны повторные циклы по высокодозному пульсирующему протоколу.
CaHA / Radiesse или другой не-HA филлер
- Гиалуронидаза не растворяет микросферы кальция гидроксиапатита.
- Использование гиалуронидазы как вспомогательной меры не равно удалению Radiesse.
- Требуется отдельный протокол сосудистого осложнения для CaHA.
- Необходима ранняя консультация профильного специалиста.
- При прогрессировании нельзя терять время на повторение неэффективных действий.
HA-филлер: референсный высокодозный протокол
Ниже приводится международная референсная схема. Перед внедрением она должна быть адаптирована под конкретный зарегистрированный препарат, единицы активности и утверждённый SOP клиники.
Базовая референсная модель высокодозного протокола (CMAC)
- 1500 ЕД гиалуронидазы.
- Низкий объём разведения, обычно 1 мл, если позволяет форма выпуска препарата.
- Инфильтрация всей зоны ишемии и предполагаемого хода артерии.
- Не ограничивать введение только точкой инъекции филлера.
- Обязательная повторная оценка перфузии тканей.
- Повторять циклы каждый час, если сохраняются признаки нарушения кровотока.
- Обширная зона поражения может потребовать введения нескольких флаконов по внутреннему протоколу.
Альтернативная модель распределения по анатомическим зонам
- Около 450-500 ЕД гиалуронидазы на одну пораженную анатомическую зону.
- Около 900-1000 ЕД при вовлечении двух анатомических зон.
- До 1500 ЕД при обширном многозонном поражении.
Проверьте единицы на флаконе
Российские препараты гиалуронидазы могут иметь другую активность и маркировку, например УЕ на флакон. Нельзя автоматически приравнивать УЕ конкретного российского препарата к международным единицам (IU) зарубежного протокола. Сверьте официальную инструкцию и внутреннюю таблицу пересчёта, утверждённую ответственным врачом.
Куда направляется терапия
Клиническая граница важнее одной точки вкола.
Зона введения филлера
Область, где предположительно находится материал.
Вся территория ишемии
Участки с побелением, ливедо и замедленным капиллярным ответом.
Предполагаемый ход сосуда
Территория по ходу сосудистой ветви, включая дистальные изменения.
Контроль по времени
0-5 минут
- Диагностика.
- Маркировка границ.
- Фотофиксация ситуации.
- Определение типа введённого филлера.
- Проверка зрения и неврологического статуса.
5-15 минут
- Запуск протокола экстренных действий.
- При HA: введение гиалуронидазы по утверждённой схеме.
- Применение тёплого компресса.
- Массаж зоны по внутреннему регламенту клиники.
- Повторная оценка капиллярного наполнения.
15-60 минут
- Переоценка цвета кожи, ливедо, температуры и капиллярного ответа каждые 15-20 минут.
- Отслеживание возможного расширения границ поражения.
- Оценка интенсивности боли и чувствительности.
- Повторный цикл введения гиалуронидазы при сохраняющейся ишемии.
- Принятие решения об эскалации медицинской помощи.
После 60 минут
- Не считать отсутствие ухудшения состояния успехом.
- Продолжать непрерывный динамический контроль.
- При неполной реперфузии оперативно подключить профильного специалиста.
- Решить вопрос о переводе в профильный стационар.
- Оформить письменный пошаговый план наблюдения.
Дополнительные меры: что допустимо, а что спорно
Допустимо и применяется
- Тёплый компресс.
- Контролируемый массаж.
- Фотофиксация этапов.
- Повторный капиллярный тест.
- Ранняя гиалуронидаза при HA-филлере.
- Допплер-УЗИ при немедленной доступности.
- Антиагрегантная терапия только по протоколу и при отсутствии противопоказаний.
Не использовать автоматически
- Лёд и холод.
- Ожидание появления выраженной боли.
- Попытка выполнить дополнительную коррекцию зоны.
- Рутинная нитроглицериновая мазь без утверждённого протокола.
- Механическое копирование иностранной дозировки на российский препарат.
- Ожидание наступления следующего дня.
- Продолжение амбулаторного лечения при зрительных или неврологических симптомах.
Ацетилсалициловая кислота
В международных алгоритмах часто указывается нагрузочная доза 300 мг внутрь. Применение возможно только после проверки противопоказаний и если это предусмотрено внутренним протоколом клиники.
Краткие напоминания о противопоказаниях:- Аллергия на НПВС или аспирин.
- Активное кровотечение или значимый риск его возникновения.
- Язвенное кровотечение в анамнезе.
- Текущая антикоагулянтная терапия.
- Другие противопоказания по медицинскому анамнезу.
Красная линия: немедленная госпитализация
Экстренный перевод в стационар требуется при появлении любого из следующих симптомов:
- Затуманивание или полная потеря зрения, скотома, двоение.
- Боль в глазу, птоз или офтальмоплегия.
- Внезапная сильная головная боль, тошнота или рвота совместно со зрительными симптомами.
- Нарушение речи, слабость или онемение конечностей, асимметрия лица.
- Спутанность сознания или другие очаговые неврологические симптомы.
Маршрутизация действий:
- Немедленно вызвать 103 или 112.
- Сообщить о подозрении на эмболию после введения филлера.
- Указать точное время начала симптомов.
- При зрительных симптомах требуется экстренная офтальмологическая маршрутизация.
- При неврологических симптомах требуется маршрутизация в сосудистый центр или стационар с возможностью лечения острого нарушения мозгового кровообращения.
- Не задерживать транспортировку ради длительных манипуляций в кабинете.
- Передать бригаде информацию о препарате и уже выполненных действиях.
Алгоритм, который должен быть в голове врача
- Остановить введение.
- Зафиксировать время и границы.
- Проверить цвет кожи, ливедо и капиллярный ответ.
- Определить тип филлера.
- При HA немедленно запустить протокол гиалуронидазы.
- Каждые 15-20 минут оценивать динамику.
- При зрительных или неврологических симптомах немедленно вызвать 103 или 112.
Индивидуальная постановка руки
Уверенная работа с осложнениями начинается не в момент ишемии, а задолго до неё: с анатомии, точной техники, правильного слоя и отработанного протокола. На очном обучении Наталия Кадочикова разбирает не только технику введения, но и клиническое мышление врача в сложных ситуациях.
Кому подойдёт этот формат
- Вы уже работаете с инъекционными процедурами, но чувствуете, что техника требует точной коррекции.
- Есть конкретные ошибки, которые мешают уверенно получать стабильный результат.
- Вы проходили обучение, но на практике остались вопросы по постановке руки.
- Нужно быстро разобрать именно ваши движения, углы, глубину и логику введения.
- Вы хотите получить персональную обратную связь от Наталии, а не общий теоретический разбор.
Что входит в постановку руки
60 минут практики
Работа на модели под личным контролем Наталии.
Любая техника
Отработка любой интересующей вас техники и коррекции, вызывающей вопросы или страх.
Разбор ошибок
Покажем, где техника теряет точность, безопасность или эстетический результат.
Коррекция навыка
Настройка движений, глубины, угла, скорости и уверенности руки.
Фокус на практике
Без лишней теории. Только то, что видно в вашей работе здесь и сейчас.
Безопасность
Постановка уверенной руки для минимизации рисков и осложнений.
Почему один час даёт больше, чем ещё один курс
На обычном обучении врач часто смотрит на технику преподавателя. На индивидуальной постановке руки Наталия Кадочикова смотрит именно на вашу технику: как вы держите инструмент, как входите в ткань, как контролируете глубину, как контролируете препарат и где появляется ошибка.
Индивидуальная постановка руки
Личная практика с Наталией Кадочиковой
- 60 минут практики на модели
- Индивидуальный разбор ошибок
- Отработка любой техники, вызывающей вопросы или страх
- Коррекция техники и постановки руки
- Фокус на ваших реальных навыках
ИНН 760700412399
